Schmerzklinik
am
Arkauwald

Fachklinik für spezielle Schmerztherapie
Bismarckstr. 52 - 97980 Bad Mergentheim
Tel. +49(0)7931-545-0 - Fax +49(0)7931-545131
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Impressum

Informationen über Schmerzerkrankungen
SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD in 97980 Bad Mergentheim
(Bismarckstr. 52 - Tel. +49(0)7931-545-0 - Fax -545131)
schmerz@schmerz.com
Erfahrung schon seit 1987
Für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen bieten wir auf der Grundlage des § 40 bzw. 111 SGB V Rehabilitationsbehandlungen an und für Patienten mit privater Krankenkasse werden Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Die Klinik ist auch beihilfefähig.

MORBUS SUDECK

Woher kommt der Name?

Die Schmerzerkrankung wurde nach dem Hamburger Chirurgen Paul Su deck (1866-1945) benannt, der sie um 1900 erstmalig beschrieben hat.
Zwischenzeitlich wird die Kran kheit als kom plexes reg ionales Schmerzsynd rom Typ I (abgekürzt: CR PS Ty p I) bezeichnet.

Wie häufig tritt diese Schmerzkrankheit auf?

Der Morbus Sudeck ist sehr selten, Schätzungen gehen von ca. 14000 Fällen pro Jahr aus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, Kinder selten. Die Angaben, wie oft es nach einem Unfall bzw. nach einer Verletzung (dazu zählen auch operative Eingriffe) zu dieser Schmerzkrankheit kommt, variieren sehr stark, sie reichen von 0,04 bis 4 %.

Leider wird diese Erkrankung, deren genaue Ursache auch heute noch unbekannt ist, leider sehr häufig von den Ärzten nicht erkannt. Dazu der Mitteldeutsche Rundfunk (www.mdr.de):
Es ist immer noch so, dass die Kenntnis dieser Krankheit nicht so verbreitet ist, wie es sein müsste. Es ist immer noch problematisch, dass die Symptome nicht erkannt werden, nicht ernst genommen werden, nicht geglaubt werden, nicht registriert werden und mit einem längeren Heilungsverlauf in Zusammenhang gebracht werden, während wirklich eine solche Erkran kung eingetreten ist."

Die Schmerzkrankheit tritt nur im Bereich der Extremitäten (= Arme, Beine) auf und kann, unabhängig mal von den regelmäßig beklagten, heftigen Schmerzen, eigentlich nicht übersehen werden:

Zu einem Morbus Sudeck kann es nach jeder, auch geringer Arm- oder Beinverletzung kommen, häufiger nach Operationen, aber auch spontan (= von selbst, ohne erkennbare Ursache). Da diese Kran kheit aber nicht zwingend nach jeder Verle tzung auftritt, muß es eine individuelle Kran kheitsdisposition (= Anfälligkeit für eine Kran kheit) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben.

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert (siehe Abbildung). Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung.

Beim Morbus Sudeck liegt eine Algodystroph ie (= schmerzhafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor.
Die Schmerzerkrankung beruht auf einer Zirkulationsstörung mit anschließender Bildung von schrumpfendem Bindegewebe und nachfolgenden bleibenden Funktionsstörungen. Die Art der Gewebsveränderungen läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988), es liegt eine lokale (= örtliche) Stoffwechselstörung vor.

Der Morbus Sudeck läuft (meist) in drei Stadien ab:

1.Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.Stadium der Atrop hie
Knochen und Weichteile sind atroph iert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenkkapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegungseinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (Röntgenbild!).

Besonders gravierend ist ein Morbus Sudeck im Bereich der Hand, weil er dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) tritt der Mor bus Sudec k bevorzugt im Bereich des Fußes auf, seltener Knie oder Hüfte.

Diagnostik:

1. Typische Vorgeschichte (meist aber nicht zwingend) - nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation aufgetreten
2. Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerzempfindlichkeit usw.)
3. Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochenmasse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich (im gleichen Strahlengang) mit der gesunden Seite
4. Lokale (= örtliche) Temperaturmessung - 2 und mehr Grad Celsius Temperaturdifferenz gegenüber der gesunden Seite

Behandlung:

• Vorweg sei klipp und klar gesagt, der Morbus Sudeck ist eine (schwerwiegende) Schmerzkrankheit und kann deshalb optimal nur von einem erfahrenen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" bzw. in einer schmerztherapeutisch anerkannten Klinik behandelt werden. Meist kommt man aber um die weiter unten beschriebenen, kontinuierlichen Nervenblockadetechniken nicht herum, was aber nur stationär in ganz wenigen Schmerzzentren durchführbar ist, so z.B. in Bad Mergen theim.

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei dieser Schmerzerkrankung hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerzentstehung entgegenwirken und auch zu einer Schmerzdistanzierung führen.
  Empfehlung: Amitriptylinund Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei Mor bus Sudec k bzw. CR PS Typ I (Komp lexes reg ionales Sch merzsyndrom Ty p I) können zur Schmerzbekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei bestimmten chronischen Schmerzen hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz).
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können.
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Morbus Sudeck:

• Fettige DMSO (Dimethylsulfoxid, z.B. Dolobene ®) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Spezielle Schmerztherapie / Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) führt beim Morbus Sudeck zu beachtlichen Erfolgen.
Für den Bereich der Arme ((Mor bus Sud eck der Hand, Ellenbogen oder Schulter (selten)) hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= mit einem Opiod) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nervengeflecht des Armes reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird. Für eine Therapie im Schulterbereich wird diese Blockade in der sog. retrograd hohen Variante durchgeführt. Möglich ist auch eine interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des Pl exus brach ialis (auch kontinuierlich mit Katheter), allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Kran kheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken* zur Anwendung:

· Hüfte (sehr selten von einem M. Su deck befallen): Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter*

· Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is* (periphere Variante)

· Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus*

Auch die Nerven femoral is und ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche epidurale Blockade (= rückenmarknahe Betäubung) mit Katheter* an.
Der Morbus Sudeck erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 3 bis 4 Wochen).

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei einem Morbus Sudeck sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G.M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom.

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Puls- bzw. EKG-Kontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 2-3 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. Aus diesem Grunde wird in der klassischen Neuraltherapie bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen bei Morbus Sudeck:

· Akupunktur (Schmerzakupunktur)

· Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Schmerzerk rankung die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991)

· Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

· Ganz wichtig sind beim Morbus Sudeck therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymphdrainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastischen Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
Hil freich ist au ch eine Spiegeltherapie, al lerdings ist diese nich t ganz so erfol greich, wie in letzter Zei t öfters in de r Presse dargestellt.

· Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Auch führen wir bei einem Morbus-Sudeck im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Abhängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus wie das Herz durchgeführtes) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert.

Besteht ein chronisches Schmerzsynd rom längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend, sondern es muss im Rahmen von psychologisch /psychotherapeutische Interventionen auch eine spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

*Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven vorübergehend (z.B. 10-14 Tage) eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt, damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben, in manchen Fällen durch die gleichzeitige Hemmung der Schmerzreizleitung dadurch sogar erst möglich werden. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig beim Mor bus Sudec k) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Laut der Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit haben alle Versicherte (also auch ältere Patienten) einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen. Das Bundesgesundheitsministerium schrieb dazu auch einen Brief an die Aufsichtsbehörden. Dieses Wahlrecht wurde mittlerweile auch durch Urteile von Landessozialgerichten bestätigt: Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2071/05) und Hessen ((Az.: L 1 KR 2/05: Gewährt eine Krankenkasse einem Versicherten einen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, so ist sie dazu verpflichtet, die Wünsche des Versicherten in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen (eine Revision gegen diese Entscheidung ließ das Gericht gar nicht erst zu)). Der Kläger hatte die Kur noch während des laufenden Prozesses in der von ihm bevorzugten Einrichtung auf eigene Kosten angetreten. Seine Krankenkasse wurde dazu verurteilt, ihm die Kosten für die Kur zu erstatten.
Ein Recht, die Reha-Klinik selbst auszuwählen (gilt auch für Anschlußheilbehandlung en), haben nach §9 Sozialgesetzbuch IX nicht nur Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen, sondern Versicherte aller gesetzlichen Rehabilitationsträger, also auch Rentenversicherungen oder Unfallversicherungen. Die deutsche Gesellschaft für medizinische Rehabilitation hat dazu eine informative Broschüre herausgegeben: hier klicken.

Viele gute Gründe sprechen für eine stationäre Behandlung in der SCHMERZKLINIK am ARKAUWALD, so z.B.: 

Infos (z.B. Prospekt) können Sie zu jeder Tages- oder Nachtzeit anfordern, auch am Wochenende!   
                  Tel.: +49 (0) 7931 - 545-0   *  Fax: +49 (0) 7931 - 545-131

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aktualisiert: >14.04.2010</> kusb& http://www.morbus-sudeck.eu